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工程名称及栋号
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施工单位
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监理单位
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附着式脚手架产权及安拆单位
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附着式脚手架架体类型
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（普通）、（半钢）、（全钢）
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本栋号机位总数
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台
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进度情况
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检 查 内 容
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序号
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检查项
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检查内容
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检查情况
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1
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附着式升降脚手架
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资料复核：专业分包同及安全协议，方案审批及专家论证，产品 合格证及使用说明书，提升设备合格证书，每次升降前（后）的联合验收，对作业人员的安全技术交底、安全教育，办理使用登记情况等。
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竖向主框架是否符合产品 说明书要求，是否覆盖架体全高度，各节点连接是否符合要求，相邻竖向主框架高差是否不大于3公分。
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水平支承桁架连接是否符合要求
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架体搭设是否符合要求、物料平台的荷载是否直接传递到主体结构
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附墙支座的设置是否符合要求，竖向主框架的所覆盖的楼层是否均按要求设置附墙支座
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防倾装置设置是否符合要求
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附着固定装置，架体升降到位后，每一附墙支座与竖向主框架是否采取固定措施
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防坠装置的设置是否符合要求
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架体的水平防护及立面防护是否到位，重点是架体底部的水平防护是否严密
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同步控制装置是否按要求设置到位，当超载或架体水平高差大于规范要求时是否有报警及自动停机功能
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中央控制装置是否设置到位，各机位是否显示当时荷载值及状态的功能
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提升设备与建筑结构和架体是否可靠连接，吊钩及钢丝绳是否符合要求
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开关箱及接线是否符合要求
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架体上的杂物及建筑垃圾是否及时清理
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在升降过程中架子的安拆单位是否有专业安全管理人员到位，建设、总包及监理是否派专人进行现场监管
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检查情况：
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附着式脚手架安拆单位意见：
签章：
年 月 日
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总包使用单位意见：
签章：
年 月 日
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监理单位意见：
签章：
年 月 日
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建设单位意见：
签章：
年 月 日
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